Wegen technischen Fortschritts Anspruch auf neue Prothese?

21.3.2017 – Die Oberschenkelprothese mit C-Leg-Kniegelenk, die Herr W. hat, ermöglicht ihm seit 2013, seinen Beruf und in der Freizeit Sport auszuüben. W. wollte von der AUVA später aber die Kostenübernahme für eine – teurere – Prothese mit Genium-Kniegelenk. Diese bietet eine Reihe von Vorteilen. W. vertrat den Standpunkt, er benötige sie beruflich und für die Sportausübung. Und: Jeder Versicherte müsse am technischen Fortschritt teilhaben können. Das Berufungsgericht hielt die alte Prothese aber für ausreichend. Der OGH stellte insbesondere fest: Der Versehrte habe nur einen Grundanspruch auf die erforderliche geeignete Versorgung. Ein Anspruch auf die jeweils dem letzten Stand der Technik entsprechende Prothese sei aus dem Unfallversicherungsrecht nicht abzuleiten.

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Herr W., 1956 geboren, ist nach einer als Arbeitsunfall anerkannten traumatischen Amputation des rechten Unterschenkels (2013) derzeit mit einer Oberschenkelprothese mit einem C-Leg-3-Kniegelenk versorgt.

Mit ihr kann er seinen Beruf als Filialleiter eines Sportartikelgeschäfts ausüben, kann Leitern besteigen, um Regale zu erreichen, und die in den ersten Stock der Filiale führende Stiege benutzen. In der Freizeit übt er diverse Sportarten wie Radfahren und Tennis aus. Im Jahr 2015 kostete die Prothese 36.498,29 Euro.

Neue Prothese gewünscht

W. wollte nunmehr eine Prothese mit Genium-Kniegelenk; 2014 lag der Kostenpunkt bei 61.054,06 Euro, zuzüglich rund zwei Prozent Preissteigerung 2015.

Sie bietet eine Reihe von Vorteilen. Man kann etwa Treppen und steiles Gelände auch im Wechselschritt bewältigen, während man mit dem C-Leg-Kniegelenk zuerst eine Stufe ersteigen und dann das andere Bein nachziehen muss.

Das Genium-Kniegelenk ermöglicht auch ein besseres Gangbild, zudem wird der Bewegungsapparat mehr geschont, Gehen und Laufen ist mit etwa 30 Prozent höherer Geschwindigkeit möglich. Beim Besteigen von Leitern und beim Rückwärtsgehen verschafft es eine höhere Sicherheit.

Bestehende Prothese ausreichend

Das Erstgericht entschied, dass die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt (AUVA) verpflichtet sei, die Kosten für eine Oberschenkelprothese mit Genium-Kniegelenk zu übernehmen. In W.s individueller Situation hätten deren Vorteile in Summe derartiges Gewicht, dass ein Anspruch trotz der höheren Kosten zu bejahen sei.

Das Berufungsgericht hingegen erachtete die vorhandene C-Leg-Knieprothese als für W. geeignet. Sie ermögliche ihm nicht nur die Berufs-, sondern auch die weitere Sportausübung. Die teurere Prothese habe „unbestritten Vorteile“, sei aber für W. „objektiv und auch subjektiv nicht erforderlich“.

Schließlich wandte sich W. an den Obersten Gerichtshof (OGH). W. argumentierte, jeder Versicherte müsse am technischen Fortschritt teilhaben können. Deshalb bestehe ein Anspruch auf eine jeweils dem letzten Stand der Technik entsprechende Prothese. Die Genium-Kniegelenksprothese sei für ihn nicht nur beruflich, sondern auch im Hinblick auf seine Sportaktivitäten nötig.

Weitestgehende Wiederherstellung des Gesundheitszustands – aber …

Das Höchstgericht wies vorab auf Grundlegendes hin: Die Ziele der Unfallheilbehandlung, so der OGH, stimmen im Wesentlichen mit jenen der Krankenbehandlung überein.

„Während aber die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein muss, jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf (§ 133 Abs. 2 ASVG), zielt die Unfallheilbehandlung darauf ab, mit ‚allen geeigneten Mitteln‘ (§ 189 Abs. 1 Satz 1 ASVG) im weitestgehenden Umfang den vor dem Eintritt des Versicherungsfalls bestehenden Gesundheitszustand wiederherzustellen.“

Nichtsdestoweniger seien auch die Unfallversicherungsträger „an die Grundsätze der Sparsamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit gebunden“.

… keine „Überversorgung“

Vor diesem Hintergrund müsse die oben erwähnte Bestimmung des § 202 ASVG ausgelegt werden – welcher unter anderem besagt, dass die eingesetzten Hilfsmittel „den persönlichen und beruflichen Verhältnissen des Versehrten angepasst“ sein müssen.

Der Versehrte habe folglich Anspruch „auf das erforderliche (geeignete) Hilfsmittel, um die von § 202 Abs. 1 angestrebten Zwecke zu erreichen“. Eine „Überversorgung“ dürfe nicht stattfinden.

Im Ermessen des Unfallversicherungsträgers

Der OGH gibt auch zu bedenken, dass die Art, wie die Unfallheilbehandlung durchgeführt wird, im Ermessen des Unfallversicherungsträgers liegt.

Der Versehrte habe zwar auch „in dem der Unfallheilbehandlung zugehörigen Bereich des § 202 Abs 1 ASVG“ einen Anspruch auf Versorgung durch Sachleistung – allerdings eben „primär in der vom Unfallversicherungsträger gewählten Form“, wobei dieser die Gesichtspunkte Sparsamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit berücksichtigen müsse.

„Der Versehrte hat daher einen Grundanspruch auf die erforderliche (geeignete) Versorgung gemäß § 202 Abs. 1 ASVG, nicht jedoch einen Anspruch auf ein bestimmtes Hilfsmittel“, so der OGH.

Wenn der Versehrte „eine nicht erforderliche, höhere Kosten bedingende“ Ausführung wünscht, die in seinen persönlichen oder beruflichen Verhältnissen keine Begründung finde, „so hat er die Mehrkosten selbst zu tragen“.

Fazit

Für den vorliegenden Fall heißt das aus Sicht des OGH: Wenn das Berufungsgericht die Prothese mit C-Leg-Kniegelenk als „den persönlichen und beruflichen Verhältnissen des Klägers angepasst“ erachtet hat und davon ausgegangen ist, eine solche mit Genium-Kniegelenk finde „in dessen persönlichen oder beruflichen Verhältnissen keine Begründung“, so sei darin „keine vom Obersten Gerichtshof aus Gründen der Rechtssicherheit aufzugreifende Fehlbeurteilung zu erblicken“.

„Der Versehrte hat nur einen Grundanspruch auf die erforderliche (geeignete) Versorgung, ein Anspruch auf die jeweils dem letzten Stand der Technik entsprechende Prothese ist aus dem Unfallversicherungsrecht nicht abzuleiten.“

Der OGH wies die Revision schlussendlich als unzulässig zurück.

Die Entscheidung im Volltext

Die OGH-Entscheidung 10ObS161/16y vom 24. Jänner 2017 ist im Rechtsinformationssystem des Bundes im vollen Wortlaut abrufbar.

Schlagwörter zu diesem Artikel
Gesundheitsreform
 
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