Dringende Behandlung im Ausland: Wer muss Kosten tragen?

30.9.2020 – Eine einzelstaatliche Regelung, die eine Erstattung der Kosten einer Gesundheitsbehandlung im Ausland ohne Vorabgenehmigung grundsätzlich ausschließt, auch wenn diese wegen des Gesundheitszustandes oder der Dringlichkeit der Behandlung nicht eingeholt wurde, widerspricht in mehrfacher Hinsicht Unionsrecht, wie der Europäische Gerichtshof nun festgestellt hat.

Bei einem ungarischen Staatsbürger, der bereits 1987 aufgrund einer Netzhautablösung auf dem linken Auge erblindet war, wurde am rechten Auge 2015 ein Glaukom (Grüner Star) diagnostiziert. Behandlungen in Ungarn blieben ohne Wirkung, weshalb er 2016 einen Arzt in Deutschland kontaktierte.

Er erhielt einen Untersuchungstermin, wobei ihn der Arzt darauf hinwies, dass am Tag nach der Untersuchung gegebenenfalls ein augenärztlicher Eingriff erfolgen werde. Wenige Tage davor wurde bei ihm in Ungarn ein deutlich über dem normalen Wert liegender Augeninnendruck festgestellt.

Aufgrund der in Deutschland zum vorgesehenen Termin erfolgten Untersuchung entschied der dortige Arzt, dass ein augenärztlicher Eingriff dringend vorzunehmen sei. Die am nächsten Tag vorgenommene Operation verlief erfolgreich.

Kostenübernahme abgelehnt

Die ungarischen Behörden lehnten eine Erstattung der Kosten für die Gesundheitsversorgung in Deutschland ab. Es sei dies eine geplante Behandlung gewesen, der Patient habe für diese keine Vorabgenehmigung eingeholt, auf deren Grundlage eine Erstattung erfolgen könne.

Eine solche Vorabgenehmigung ist in der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit sowie einer weiteren Verordnung aus dem Jahr 2009 zur Festlegung der diesbezüglichen Modalitäten vorgesehen.

Artikel 20 der Verordnung 883 sieht unter dem Titel „Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen“ vor, dass ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen muss.

Die Genehmigung werde erteilt, wenn die Behandlung im Heimatland des Patienten nicht innerhalb eines in Anbetracht seines aktuellen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs seiner Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums möglich sei.

Ungarisches Gericht ersucht EuGH um Klärung

Gegen die Entscheidung der Regierungsbehörde für die Hauptstadt Budapest, die Kostenübernahme abzulehnen, klagte der Patient beim Verwaltungs- und Arbeitsgericht Szombathelyi.

Dieses stellte daraufhin dem Europäischen Gerichtshof die Frage, ob eine Regelung eines Mitgliedstaates , die die Übernahme von Kosten einer in einem anderen Mitgliedstaat ohne Vorabgenehmigung erbrachten Gesundheitsleistung in allen Fällen ausschließt, Unionsrecht widerspreche, wenn dabei keine Rücksicht auf den Gesundheitszustand des Patienten und die Dringlichkeit der betreffenden Gesundheitsversorgung genommen werde.

Überprüft werden soll dabei die Vereinbarkeit solcher Regelungen mit den Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, der Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung und des Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs.

Kostenübernahme bei dringlicher Behandlung

Eine medizinische Versorgung, die der Versicherte aus eigenem Willen in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch genommen hat, weil er der Überzeugung ist, dass eine gleichwertige Versorgung in seinem Wohnmitgliedstaat nicht innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums möglich wäre, sei eine „geplante Behandlung“, so der EuGH.

Die Inanspruchnahme einer solchen Versorgung sei daher gemäß Verordnung Nr. 883/2004 grundsätzlich von der Genehmigung des zuständigen Trägers des Wohnmitgliedstaats abhängig.

War der Versicherte zwischen dem Tag der Vereinbarung eines Arzttermins in einem anderen Mitgliedstaat und dem Tag der Behandlung insbesondere wegen seines Gesundheitszustands oder der Dringlichkeit der Behandlung nicht in der Lage, eine solche Genehmigung zu beantragen oder die Genehmigung seines Antrags abzuwarten, habe er dennoch einen Anspruch auf Erstattung der Kosten.

Das vorlegende Gericht müsse nun Feststellungen treffen, ob diese besonderen Voraussetzungen erfüllt sind und ob die Kriterien für eine Kostenübernahme durch den zuständigen Träger erfüllt sind.

Freier Dienstleistungsverkehr

Artikel 56 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) bestimmt, dass Beschränkungen des freien Dienstleistungsverkehrs innerhalb der Union für Angehörige der Mitgliedstaaten, die in einem anderen Mitgliedstaat als demjenigen des Leistungsempfängers ansässig sind, verboten sind.

Weiters bestimmt die Richtlinie 2011/24/EU über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, dass Vorabgenehmigungen nur bei einer Krankenhausbehandlung oder einer aufwendigen Behandlung außerhalb eines Krankenhauses zulässig sind.

Der EuGH prüfte, ob ein System, das die Kostenerstattung bei fehlender Vorabgenehmigung selbst dann ausschließt, wenn die echte Gefahr besteht, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten irreversibel verschlechtert, diesen beiden Regelungen entgegensteht.

Verstoß der Regelungen gegen Unionsrecht

Der EuGH entschied, dass das ungarische Gericht nun prüfen müsse, ob der gegenständliche augenärztliche Eingriff unter eine der Kategorien Krankenhausbehandlung oder aufwendige Behandlung außerhalb eines Krankenhauses fällt.

Ein Ausschluss der Kostenerstattung ohne Vorabgenehmigung wäre nur in diesen beiden Fällen, nicht aber bei ärztlicher Beratung möglich.

Allerdings sei eine Regelung, die selbst unter den genannten besonderen Bedingungen eine Kostenübernahme ohne Vorabgenehmigung ausschließt, auch bei einem Krankenhausaufenthalt oder einer aufwendigen Behandlung eine unverhältnismäßige Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs und verstoße gegen die Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung.

Die Entscheidung im Volltext

Die Entscheidung C-777/18 vom 23. September 2020 ist von der Website des Europäischen Gerichtshofes im vollen Wortlaut abrufbar.

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Arbeitsrecht · Gesundheitsreform
 
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