Muss Versicherung in ärztliche Gutachten Einsicht geben?

11.7.2018 – Einem Versicherungsnehmer steht Einsicht in ärztliche Gutachten zu, egal ob sie vom betreffenden Versicherer selbst beauftragt wurden oder nicht. Es kommt auch nicht darauf an, ob diese Gutachten Grundlage für die Leistung des Versicherers gewesen seien, urteilte der OGH. Der Versicherungsnehmer müsse aber beweisen, dass der Versicherer über die Gutachten verfügt. Weil dies im vorliegenden Fall nicht gelungen ist, wies der OGH die Revision zurück.

Die Klägerin S. hatte bei zwei Versicherungen Unfallversicherungen abgeschlossen und nach einem Unfall im Oktober 2010 von der T.-Versicherung 360.000 Euro sowie eine monatliche Unfallrente ausbezahlt erhalten.

Die zweite Versicherung hat 2011 und 2012 von einem Sachverständigen insgesamt fünf Gutachten erstellen lassen. Diese Gutachten seien „zum Teil“ Grundlage für die Versicherungsleistungen der nunmehr beklagten T.-Versicherung gewesen.

Im Auftrag der beiden Versicherungen wurde die Klägerin 2016 wegen des Verdachts des schweren Betrugs mit einer Gesamtschadenssumme von mehr als 750.000 Euro angezeigt. Wegen dieses strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens ersuchte der Vertreter der Klägerin mehrfach um Übermittlung der Gutachten.

Von der T.-Versicherung erhielt S. die beiden letzten Gutachten. Ob sie die drei ersten Gutachten, die in den beiden späteren als Vorgutachten zitiert sind, erhalten hat, steht nicht fest. Es ist auch nicht bekannt, ob diese bei der T. aufliegen und ob sie Grundlage der Versicherungsleistungen waren.

Standpunkte der Streitparteien

Die Klägerin S. forderte die Übersendung von Kopien der drei Sachverständigengutachten. Sie argumentierte, dass die T. zur Herausgabe der Gutachten, auf deren Grundlage sie abgerechnet habe, verpflichtet sei.

Es sei wegen der erheblichen Zahlungen davon auszugehen, dass die Beklagte über die Gutachten verfüge und es sei nicht nachvollziehbar, warum diese die drei ältesten Gutachten nicht aushändige.

Die Beklagte lehnte die Herausgabe ab. Sie sei nicht passiv legitimiert, weil sie die Gutachten nicht in Auftrag gegeben habe. Außerdem würden sich die Unterlagen nicht in ihren Händen befinden. Alle in Händen der Beklagten befindlich gewesenen Gutachten würden sich in den strafbehördlichen Akten befinden und seien dort einsehbar gewesen.

Die T. sei darüber hinaus wegen des „dolus coloratus“ der Klägerin (Verletzung einer Obliegenheit mit dem Vorsatz, die Beweislage nach dem Versicherungsfall zu Lasten des Versicherers zu manipulieren) leistungsfrei.

Erst- und Berufungsgericht

Weil die Vorgutachten nicht von der T. sondern der H. eingeholt worden waren und nicht geklärt werden konnte, ob diese bei der T. aufliegen und Grundlage für Versicherungsleistungen gewesen seien, habe die Klägerin nicht beweisen können, dass ein Herausgabeanspruch bestehe, so das Erstgericht. Die Klage wurde deshalb abgewiesen.

Dem schloss sich das Berufungsgericht an. Ein Versicherer müsse nur jene Gutachten herausgeben, die seine Entscheidungsgrundlage gewesen seien, was nur auf die beiden letzten, nicht jedoch auf die Vorgutachten zutreffe.

Die ordentliche Revision wurde zugelassen, da das Berufungsgericht „allenfalls“ die Beweislast und die Möglichkeit des Anscheinsbeweises nicht richtig beurteilt habe.

Einsicht auch in fremde Gutachten

Zwar habe das Strafverfahren mit einer Verurteilung geendet, so der Oberste Gerichtshof einleitend. Dies sei aber kein Grund für eine Klagsabweisung, da für das Rechtsschutzinteresse an einer Urkundeneinsicht der Zeitpunkt des Verhandlungsschlusses in erster Instanz entscheidend sei.

Nach dem in diesem Fall maßgeblichen, inzwischen aufgehobenen § 11a Abs 4 VersVG stand dem Versicherungsnehmer ein Recht auf Einsicht in ärztliche Gutachten zu. Dies vor allem deshalb, damit er über die Entscheidungsgrundlagen des Versicherers nicht im Unklaren gelassen werde, so der OGH. Dieses Einsichtsrecht sei nicht auf jene Gutachten beschränkt, die der betreffende Versicherer selbst beauftragt hat.

Die Entscheidungen der Vorinstanzen hätten laut OGH darauf beruht, dass nicht klar geworden sei, ob die geforderten Gutachten eine Entscheidungsgrundlage für die T.-Versicherung gewesen seien. Für ein Einsichtsrecht genüge es aber, dass das Gutachten dem Versicherer zur Verfügung gestanden ist.

Es komme nicht darauf an, ob das Ergebnis des Gutachtens für den Versicherer eine „taugliche Stütze für seinen Rechtsanspruch“ gewesen sei. Dem Versicherten dürften nämlich nicht jene Gutachten vorenthalten werden, die seinen Anspruch stützen und seine Rechtsverfolgung fördern könnten, so der OGH weiter.

Möglicher Zugriff auf Gutachten reicht nicht

Der Sicht der Klägerin, dass sie nur beweisen müsste, dass die beklagte Versicherung einen Zugriff auf die Gutachten gehabt habe, folgt der OGH nicht. Sie sei beweispflichtig dafür, dass die Beklagte über das Gutachten, das sie einsehen will, auch verfügt.

Es gebe keine, für einen Anscheinsbeweis notwendige, „typische formelhafte Verknüpfung“, dass der Beklagten ein Gutachten dauerhaft zur Verfügung stehe, das in einem von einem anderen Versicherer beauftragten Gutachten erwähnt wird. Für die Verpflichtung zur Einsichtgewährung reiche es nicht aus, dass sich die Beklagte das Gutachten beschaffen könnte.

Weil es der Klägerin nicht gelungen sei zu beweisen, dass die beklagte T.-Versicherung über die nicht von ihr beauftragten Gutachten verfüge, hätten die Vorinstanzen das Klagebegehren zu Recht abgewiesen. Die Revision sei daher nicht berechtigt, urteilte der OGH abschließend.

Die Entscheidung im Volltext

Die OGH-Entscheidung 7Ob186/17d vom 24. Mai 2018 ist im Rechtsinformationssystem des Bundes im vollen Wortlaut abrufbar.

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Rechtsschutz
 
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