Nach Unfall: Streit um Kostenersatz für Zahnschaden

10.1.2018 – L. hatte bei einem – einem Arbeitsunfall gleichgestellten – Sportunfall an vier Zähnen einen Schaden erlitten. Die Leistungspflicht der AUVA an sich war nicht strittig, wohl aber die Frage, ob sie ihm auch Kosten ersetzen muss, die „im Oberbereich der angemessenen Kosten“ angesiedelt sind. Die Gerichte entschieden zu Gunsten der AUVA.

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Herr L. erlitt im Jänner 2004 bei einer Sportverletzung einen Zahnschaden. Vier Zähne waren betroffen. Sozialversicherungsrechtlich war der Unfall einem Arbeitsunfall gleichgestellt.

Dass die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt (AUVA) grundsätzlich leistungspflichtig ist, war nicht strittig. Strittig war im Rechtsmittelverfahren aber die Höhe des – bis dahin nur teilweise zuerkannten – Kostenersatzes für zwei Veneer-Keramiken sowie für ein Kronen-Implantat.

Gerichte gegen weitere Kostenübernahme

Das Berufungsgericht lehnte eine weitere Kostenübernahme ab: Nach § 189 Abs. 1 ASVG bestehe bei subsidiärer Leistungspflicht des Unfallversicherungsträgers nur in dem Umfang ein Anspruch, in dem diese Leistungen in der Krankenversicherung zu erbringen seien.

Es liege im freien Ermessen des Unfallversicherungsträgers, die Unfallheilbehandlung unmittelbar durch hiezu bestimmte Einrichtungen oder Ärzte zu gewähren oder einen Krankenversicherungsträger mit ihrer Durchführung gegen Kostenersatz zu betrauen.

L. habe einen Grundanspruch auf die erforderliche (geeignete) Versorgung, nicht aber auf ein bestimmtes Hilfsmittel. Nach § 202 Abs. 4 ASVG gebühre ihm, wenn er die Hilfsmittel selbst beschafft hat und die Beschaffung erforderlich und zweckmäßig war, Ersatz für den Betrag, den der Unfallversicherungsträger hätte aufwenden müssen.

L. habe daher keinen Anspruch darauf, die gesamten im Heil- und Investitionsplan angeführten Kosten von der AUVA abgegolten zu bekommen. Es gehe hier auch nicht darum, ob L. ein „besseres“ anderes Hilfsmittel zustehe, sondern darum, ob die von ihm geltend gemachten Kosten überhöht sind.

Ersatz auch für den „Oberbereich der angemessenen Kosten“?

Aufgrund des Anspruchs auf Versorgung durch Sachleistung, die primär in der vom Unfallversicherungsträger gewählten Form erfolgen müsse, sei L. „nicht dadurch beschwert, dass das Erstgericht das arithmetische Mittel der Ober- und Untergrenze der Kosten als die Beträge angesehen“ habe, deren Kosten die AUVA übernehmen müsse.

Es sei naheliegend, dass es dem Unfallversicherungsträger sogar möglich wäre, die von L. gewünschte Versorgung mit einem Kronen-Implantat und zwei Veneer-Keramiken zu einem niedrigeren Preis zu erbringen.

Das Berufungsgericht ließ die Revision zu der Frage zu, ob in der Unfallversicherung im Rahmen der Kostenübernahme für Zahnbehandlungs- und Zahnersatzleistungen Kosten

  • nur in der Höhe des angemessenen Mittelwerts bzw. des arithmetischen Mittels der Ober- und Untergrenze der angemessenen Kosten
  • oder auch Kosten, die sich im Oberbereich der angemessenen Kosten befinden,

zu übernehmen sind.

OGH: Nicht revisible Tatsachenfrage

Anders als das Berufungsgericht beurteilte der Oberste Gerichtshof (OGH) die Revision allerdings als unzulässig.

L. stelle in der Revision weder das Sachleistungsprinzip in Frage noch den Umstand, dass selbst der Maßstab der „höchstmöglichen Versorgungsqualität“ es grundsätzlich nicht rechtfertigen könne, dass der Unfallversicherungsträger für ein bestimmtes Hilfsmittel überhöhte Kosten übernehmen muss.

Die Schlussfolgerungen des Berufungsgerichts zur Möglichkeit des Unfallversicherungsträgers, die gewünschte Versorgung mit Kronen-Implantat und Keramiken sogar zu niedrigeren als den zugesprochenen Kosten zu erbringen, seien dem Tatsachenbereich zuzuordnen und damit als Tatsachenfeststellungen zu behandeln.

Die Angemessenheit der Kosten für die Zahnbehandlung des Klägers sei eine Tatfrage, die „nicht revisibel“ ist. „Die Revision ist deshalb zurückzuweisen“, so der OGH.

Die Entscheidung im Volltext

Die OGH-Entscheidung 10ObS134/17d vom 14. November 2017 ist im Rechtsinformationssystem des Bundes im vollen Wortlaut abrufbar.

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Sozialversicherung
 
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