OGH: Muss Versicherer auf Ausschlussfrist hinweisen?

14.7.2020 – Nicht der Unfall, den ein Versicherungsnehmer meldete, ist an seiner Invalidität schuld, sondern eine spätere missglückte Operation. Der Versicherer wusste davon – hätte er ihn darauf hinweisen müssen, dass er seine Ansprüche fristgerecht geltend macht?

Im Jahr 2012 verrenkte sich der Kläger bei einem Rugbyspiel die rechte Schulter, was sie permanent destabilisierte. 2015 stürzte er bei einem Eishockeyspiel wieder, woraufhin er starke Schmerzen in der Schulter spürte. Hier äußerte sich erstmals ein knöcherner Defekt, der sich nach dem ersten Unfall gebildet hatte.

Ein halbes Jahr danach wurde er an der Schulter operiert. Es kam zu Komplikationen, durch das Abrutschen eines Hakens wurden eine Arterie und Nerven verletzt. Der Kläger leidet nun an einer teilweisen dauernden Invalidität, der Großteil davon ist der Operation geschuldet.

Der Versicherer des Klägers verweigerte eine Leistung. Laut zweier Gutachten sei die Invalidität ausschließlich Folge des ersten Sturzes 2012 und der Operation. Ansprüche aus ersterem seien verjährt, Schädigungen durch Operationen seien von der Versicherung ausgeschlossen.

Daraufhin klagte der Geschädigte den Versicherer. Sowohl der Sturz 2015 als auch das Geschehen bei der Operation seien Unfälle. Er habe dem Versicherer innerhalb der in den Bedingungen vereinbarten 15-Monats-Frist die zusätzliche Invalidität durch die Operation gemeldet, der Verjährungseinwand verstoße gegen Treu und Glauben.

Wann ist ein Behandlungsfehler ein Unfall?

Das Erstgericht gab dem Klagebegehren statt. Auch ein Abrutschen während der Operation sei als Unfall einzustufen, ein Behandlungsfehler sei von der Versicherung umfasst, wenn die Behandlung wegen eines Versicherungsfalls stattfand.

Das Berufungsgericht änderte die Entscheidung zu einer teilweisen Abweisung. Zum Unfall bei der Operation habe der Kläger keine Schadensmeldung erstattet, als dann eine Klage eingebracht wurde, war die 15-Monats-Frist für diesen Vorfall bereits abgelaufen. Die Revision wurde zugelassen.

Laut dem Obersten Gerichtshof (OGH) ist in der Unfallversicherung jeder Unfall als getrennter Versicherungsfall zu beurteilen. Nach seinem ersten Sturz hatte der Kläger eine Leistung für Unfallkosten, nicht aber für dauerhafte Invalidität bekommen. Diese mache er jetzt erst geltend.

Laut den Feststellungen habe aus dem Sturz im Jahr 2015 keine dauerhafte Invalidität resultiert, weshalb die Leistung abgelehnt wurde. Zu prüfen sei, ob der Behandlungsfehler, der teilweise für die Invalidität verantwortlich ist, als Unfall zu werten sei.

Frist versäumt

Schädigung bei Heilmaßnahmen, denen sich der Versicherungsnehmer willentlich unterzieht, seien vom Schutz ausgeschlossen, so nicht ein Versicherungsfall Anlass war. Da sie die Unfallkosten bezahlt hatte, habe die Beklagte den Sturz 2012 als Unfall anerkannt.

Auf diesen Sturz hatte sich der Kläger zwar bezogen, seinen Anspruch aber außerhalb der Ausschlussfrist von 15 Monaten geltend gemacht. Nach geltender Rechtsprechung des Fachsenats sei die Deckung auch dann ausgeschlossen, wenn die Frist unverschuldet versäumt wurde.

Die Behauptung des Fristablaufs verstoße aber gegen die Grundsätze von Treu und Glauben. Der Kläger habe unstrittig Ansprüche aus dem Unfall im Jahr 2015 geltend gemacht.

Treu und Glauben und Informationspflicht

Aufgrund des Gutachtens sei dem Versicherer bekannt gewesen, dass zwar dieser nicht zu dauernder Invalidität geführt habe, sehr wohl aber die Vorfälle während der Operation. Und er habe auch den Zusammenhang mit dem ersten Unfall im Jahr 2012 gekannt.

Dennoch habe der Versicherer eine positive Schadensabwicklung für den Unfall von 2015 abgelehnt, ohne auf die Notwendigkeit fristgerechter Anspruchsstellung für den ihm bekannten weiteren Versicherungsfall hinzuweisen.

So habe der Versicherer die Formalitäten ausgenützt, um sich seiner Verantwortung zu entziehen. Könne er erkennen, dass Invalidität eintreten wird, sei es treuwidrig, nicht auf die Notwendigkeit der fristgerechten Geltendmachung hinzuweisen.

Der Revision wurde stattgegeben, das erstgerichtliche Urteil wiederhergestellt.

Die Entscheidung im Volltext

Die OGH-Entscheidung 7Ob137/19a vom 24. April 2020 ist im Rechtsinformationssystem des Bundes im vollen Wortlaut abrufbar.

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Invalidität
 
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