ORF-Bürgeranwalt: Streit um Operationskosten nach Radunfall

7.5.2025 – Der Versicherungsnehmer hatte bei einem Radunfall Prellungen der Schulter und des Knies sowie einen Rippenbruch davongetragen. Dafür wäre ohne massive Vorschäden keine Operation nötig gewesen, man habe deshalb nicht den gesamten Betrag bezahlt, so der Versicherer. Zu einer Einigung kam es im Bürgeranwalt-Studio des ORF nicht, der Versicherungsnehmer lehnte ein Angebot des Versicherers ab und will die vollen Kosten ersetzt haben. Die Diskussion wurde daraufhin abgebrochen.

Symbolfoto (Bild: Hans auf Pixabay)

Bei einem Sturz mit seinem Rennrad hat sich der heute 65-jährige Norbert P. schwer verletzt. Unfallfolgen waren laut einem Gutachten eine Prellung des Knies, eine Prellung der Schulter sowie ein Rippenbruch.

P. ist Hobbysportler, der unter anderem Skifahren, Laufen und Radfahren betreibt; ein Leben ohne Sport sei für ihn unvorstellbar. Um nach dem Unfall möglichst schnell wieder fit zu werden, entschied er sich auf Anraten seines Orthopäden für eine Operation der Schulter.

Er verfügt bei der Donau Versicherung AG über mehrere Versicherungen, unter anderem eine Unfallversicherung und eine Versicherung „Sonderklasse nach Unfall“. Für die Operation fordert P. Deckung durch den Versicherer.

Die Donau Versicherung bezahlte 12.282,26 Euro, die tatsächlichen Kosten für Norbert P. waren allerdings höher. Er wandte sich deshalb an die ORF-Sendung „Bürgeranwalt“.

Angebliche mündliche Zusage

Sein Betreuer bei der Donau Versicherung habe ihm gesagt, er solle sich operieren lassen und einen Arzt aussuchen; die Zusage existiere nur mündlich, heißt es dazu im Bürgeranwalt. P. meldete sich daraufhin in der Wiener „Privatklinik Döbling“ an, da er dort ohne Wartezeit einen OP-Termin bekam.

Er habe diese Information „umgehend“ per E-Mail an seinen persönlichen Betreuer in der Donau Versicherung gemeldet, der Versicherer habe erklärt, dass man direkt mit dem Krankenhaus abrechnen werde.

In einer vom ORF verlesenen Stellungnahme der Donau Versicherung heißt es dazu, die Mitarbeiter der Donau Versicherung AG hätten Herrn P. niemals mündlich die Übernahme sämtlicher Operationskosten zugesichert.

Man habe ihn im Gegenteil nachweislich gebeten, im Fall einer stationären Spitalbehandlung das Einvernehmen mit der Donau Versicherung AG herzustellen wegen Abgabe einer Kostenverpflichtungserklärung. Leider sei Herr P. dieser Bitte nicht nachgekommen.

Auf 5.000 Euro „sitzen geblieben“

Dem ORF gegenüber erklärt P., dass ihm nie gesagt wurde, dass etwas „gedeckelt“ oder nicht übernommen werde; er habe seinem „Versicherungsmann“ vertraut, um nicht in der Polizze suchen zu müssen, ob etwas gezahlt oder nicht gezahlt wird.

Die Donau Versicherung steht in ihrem Schreiben dagegen auf dem Standpunkt, ihre Mitarbeiter seien davon ausgegangen, dass Herr P. diese Einschränkungen der Kostenübernahme kennt, zumal er über die Polizzen und die dazugehörenden Versicherungsbedingungen verfügt.

Er sei „auf Kosten von über 5.000 Euro sitzen geblieben“, so P., und könne sich Massagen und Physiotherapien nicht mehr in dem Maß leisten, wie es empfohlen wurde.

Leistungen der Sonderklassenversicherung nach Unfall

Im ORF-Studio begrüßte Moderator Peter Resetarits Herrn P. und die bei der Donau Versicherung unter anderem für die Lebens- und Krankenversicherung sowie für Recht zuständige Vorstandsdirektorin Edeltraud Fichtenbauer.

Fichtenbauer erläuterte, dass eine „Sonderklassenversicherung nach Unfall“ ein Teilbereich einer Krankenversicherung sei und von einer ganz normalen Krankenversicherung als Sonderklassenversicherung zu unterscheiden sei.

Sie decke „wirklich nur die Risiken nach einem Unfall, die Sonderklassenaufwendungen nach einem Unfall“ ab, nicht aber „Aufwendungen, die entstehen im Zusammenhang mit einer Krankheit, die schon vorher bestanden hat“.

Krankheiten, die bereits vor dem Unfall bestanden haben, sich auf die Unfallfolgen auswirken und damit die Unfallfolgen erhöhen, würden abgezogen, wenn sie mindestens 25 Prozent ausmachen, so Fichtenbauer.

Es geht um die Vorschäden

Im Studio erklärte Fichtenbauer, es werde von der Donau Versicherung nicht bestritten, dass Herr P. die Unterlagen des MRT-Befundes (Magnetresonanztomographie, Anm.) rund vier Wochen vor der Operation, samt Mitteilung des Operationstermins in Döbling, per E-Mail gesandt habe.

Ursache des Konflikts sei „ein völlig anderer, aus meiner Sicht wirklich ein Missverständnis“, so Fichtenbauer. Ihre Mitarbeiter würden nämlich davon ausgehen, „dass jemand, der eine Unfallversicherung hat, auch weiß, was eine Unfallversicherung ist“.

Die Mitarbeiter seien nicht auf die Idee gekommen, dass Herr P. „wirklich glaubt, dass er im Rahmen einer Unfallversicherung eine Operation bezahlt bekommt, die ohne den Vorschäden überhaupt nicht notwendig gewesen wäre“.

Springender Punkt seien die Vorschäden, betonte Fichtenbauer. Im ersten Satz des MRT-Befunds stehe „massive Vorschäden“. Weder für eine Knieprellung, noch für eine Schulterprellung, noch für einen Rippenbruch sei eine Operation erforderlich

Keine Einigung im Studio

Hätte Herr P. um eine Kostenübernahmeerklärung angesucht, hätte man ihm sofort erklärt, dass aufgrund der Vorschäden die Übernahme der Kosten vom Operationsbefund abhängig sei, so Fichtenbauer. P. bestritt allerdings, zur Abgabe einer Kostenübernahmeerklärung aufgefordert worden zu sein.

Resetarits schließlich machte darauf aufmerksam, dass laut Gutachten 70 Prozent der Schäden vom Unfall stammen, 30 Prozent seien Vorschäden. Und er wollte von Fichtenbauer wissen, wie man die Problematik lösen könne und ob die Donau Versicherung bereit sei, Herrn P. entgegenzukommen.

Obwohl die Donau Versicherung nicht der Meinung sei, dass das Gutachten „so 100 Prozent richtig ist“, sei man bereit 70 Prozent zu zahlen, im konkreten Fall weitere 1.327 Euro. Es handle sich um eine „faire Lösung“, so Fichtenbauer.

P. zeigte sich damit allerdings nicht einverstanden. Er will „ohne dieses Invaliditätsgeld weggerechnet“ einen Betrag von 6.000 Euro ersetzt haben, das Angebot der Donau Versicherung reicht ihm nicht aus. Darauf Resetarits: „Ich möchte die Diskussion jetzt einfach an dieser Stelle beenden.“

Weiterführende Information

Die Sendung steht bis 23. Oktober auf ORF-ON zum Abruf bereit und ist unter diesem Link erreichbar.