Rechtsstreit um Ausschluss für bestimmte Behandlungsmethoden

1.10.2025 – Die Bedingungen sahen vor, dass der Versicherer keine Zahlung leistet, wenn ein Krankenhausaufenthalt in einer Anstalt erfolgt, die auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet ist. Der Aufenthalt in einer Sonder-Krankenanstalt zur psychosomatischen Versorgung falle nicht unter diesen Ausschluss, so die Schlichtungsstelle der Versicherungsmakler. Dem Versicherer wurde die Zahlung empfohlen.

Bild: Tingey Injury Law Firm

Ein Versicherungsnehmer befand sich im Sommer 2023 knapp mehr als einen Monat lang in einem Privatklinikum. Die Behandlungsrechnung in Höhe von etwas mehr als 13.000 Euro reichte er bei seinem Versicherer ein, dieser lehnte eine Zahlung ab.

Ursprünglich hatte der Versicherer die Ablehnung damit begründet, dass für Aufenthalte in dieser Privatklinik gemäß Punkt 5.10 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen kein Versicherungsschutz bestehe.

Nachdem der Versicherungsmakler des Versicherungsnehmers in einem Schreiben erklärt hatte, dass es sich um ein „Akutkrankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ handle und daher nicht unter Punkt 5.10 falle, änderte der Versicherer seine Argumentation.

In einem Schreiben teilte er mit, dass kein Versicherungsschutz bestehe, weil die in diesem Privatklinikum angewandten Behandlungsmethoden gezielt auf bestimmte Krankheitsbilder, nämlich auf psychiatrische Erkrankungen, ausgerichtet seien.

Bedingungslage

Der Versicherungsnehmer verfügt über eine Krankenversicherung, vereinbart sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaus-Tagegeldversicherung in der Fassung 1999.

Demnach werden Leistungen für stationäre Heilbehandlung erbracht, wenn diese im Rahmen eines medizinisch notwendigen stationären Aufenthalts in sanitätsbehördlich genehmigten Krankenanstalten oder Abteilungen von Krankenanstalten erfolgen.

Voraussetzung ist laut Punkt 5.8 unter anderem, dass eine Krankenanstalt „nicht auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet“ ist. Kein Versicherungsschutz besteht weiters laut Punkt 5.10 für Aufenthalte in Anstalten, die auf bestimmte, angeführte Leistungen ausgerichtet sind.

Leistungen für eine Heilbehandlung in Krankenanstalten, in denen neben stationärer Heilbehandlung auch Rehabilitationsmaßnahmen oder Kurbehandlungen durchgeführt werden, werden nur erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

Es geht um bestimmte Behandlungsmethoden …

In einem Schreiben an den Versicherer ging der Anwalt des Versicherungsnehmers auf die Klausel ein, wonach es Voraussetzung für eine Leistung ist, dass eine Anstalt nicht auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet ist.

Diese Klausel dürfe nicht so verstanden werden, dass es sich um einen generellen Deckungsausschluss für jede medizinische Behandlung in auf bestimmte Krankheiten spezialisierte Sonderkrankenanstalten handle, so der Anwalt.

Maßgebend sei vielmehr, ob die konkrete Klinik auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden beschränkt ist.

Da der Versicherer an seiner Deckungsablehnung festhielt, wandte sich der Versicherungsnehmer mit einem Schlichtungsantrag an die Rechtsservice- und Schlichtungsstelle des Fachverbandes der Versicherungsmakler und Berater in Versicherungssachen (RSS).

… und nicht um die Art der Erkrankung

In ihrer Empfehlung wiederholt die RSS, dass es im vorliegenden Fall Voraussetzung für die Erfüllung der positiven Deckungsbeschreibung der Versicherungsbedingungen sei, dass der Aufenthalt in einer Krankenanstalt erfolgt, die nicht auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet ist.

Der Oberste Gerichtshof habe in der Entscheidung 7Ob71/09f erklärt, dass eine undifferenzierte Gleichsetzung von Krankenanstalten, die auf bestimmte Erkrankungen spezialisiert sind, mit solchen, die sich auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden beschränken, nicht zu erfolgen hat.

Laut OGH komme es bei der Leistungsverpflichtung des Versicherers nicht auf die Art der Erkrankung des Versicherungsnehmers, sondern nur auf die Art der Anstalt, in der die Erkrankung behandelt wurde, an.

Deckung empfohlen

Das gelte auch für den hier zu behandelnden Fall, so die RSS. Die Klinik, in der der Versicherungsnehmer behandelt wurde, sei eine Sonder-Krankenanstalt zur psychosomatischen Versorgung im Sinne des Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetzes.

Zwar befinde sich an derselben Adresse auch eine Privatklinik für psychosomatische Therapie, die als Sanatorium im Sinne dieses Gesetzes gilt. Der Aufenthalt des Versicherungsnehmers habe aber im Klinikum und damit in einer versicherten Krankenanstalt stattgefunden.

Damit liege der Fall, wonach Leistungen nur nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers erbracht werden, wenn in der Anstalt neben stationärer Heilbehandlung auch Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden, nicht vor.

Die Schlichtungsstelle der Makler empfahl dem Versicherer daher die Zahlung von rund 13.000 Euro aus der Krankenversicherung.

Weitere Informationen

Die Empfehlung der RSS kann als PDF-Dokument (162 KB) von der Website des Fachverbandes heruntergeladen werden.