Versicherer verweigert BU-Leistung: OGH zu Behandlungspflicht

19.8.2019 – Sein Versicherer brach die Leistung ab, weil der Kläger mittels einer Therapie unter dem Einsatz von Psychopharmaka seine Berufsfähigkeit bereits wiedererlangen hätte können. Der OGH entschied, eine Verpflichtung zur Schadensminderung bestehe zwar, aus den Grundsätzen von Treu und Glaube dürfe sich der Versicherungsnehmer aber nur nicht ungewöhnlich oder unsachgemäß verhalten. Die Ablehnung von Psychopharmaka sei nicht unüblich, die Revision des Versicherers wurde abgelehnt.

Der Kläger, der mit dem Betrieb einer Fahrradrikscha selbstständig tätig war, hatte eine Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen. Aufgrund eines depressiven Einbruchs konnte er seine berufliche Leistung nicht mehr erbringen. Der Versicherer zahlte, aber nur, solange er es für angemessen hielt.

Die Versicherungsbedingungen knüpfen die Leistung an eine Berufsunfähigkeit von mindestens 50 Prozent aufgrund von Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall. Allerdings ist die Leistung ausgeschlossen, wenn dieser Zustand absichtlich herbeigeführt wurde.

Der Ansicht des Versicherers nach war der Zustand zwar nicht mutwillig herbeigeführt aber verlängert worden. Über eine Therapie, die den Gebrauch von Antidepressiva involviert, hätte die Berufsfähigkeit wieder erreicht werden können: Ab diesem hypothetischen Zeitpunkt verweigerte er die Zahlung.

Dagegen klagte der Versicherte, dass ihm die vorenthaltenen Zahlungen zustünden und sein Versicherer auch bis auf weiteres verpflichtet wäre, Zahlungen zu leisten. Der Versicherungsfall sei nämlich weiterhin gegeben.

Unklarheit führt zum Höchstgericht

Das Erstgericht gab unter Bezugnahme auf eine Schadensminderungspflicht der Ansicht des Versicherers recht: Der Kläger sei gehalten gewesen, sich einer Therapie zu unterziehen, insbesondere, da ein vernünftiger Mensch sich dazu entschließen würde, um seine Leistungsfähigkeit wiederzuerlangen.

Das Berufungsgericht hob das Urteil teilweise auf und verwies den Fall zu einer neuerlichen Entscheidung zurück. Erstens sei ein absichtliches Vorgehen des Klägers nicht bewiesen worden, zweitens bestehe die Schadensminderungspflicht nur für die Unfallversicherung und ließe sich nicht analog übertragen.

Ob diese analoge Anwendung wirklich nicht infrage käme, sei höchstgerichtlich aber noch nicht geklärt worden. Infolgedessen ließ die zweite Instanz die Revision durch die beklagte Versicherung zu, um ebendiese Frage, insbesondere im Zusammenhang mit einer ärztlichen Behandlung, zu klären.

Der Umgang mit Lücken

Der Oberste Gerichtshof (OGH) betonte, dass der Versicherte in der Unfallversicherung für die Abwendung und Minderung der Folgen des Unfalls zu sorgen sowie Anordnungen des Versicherers zu befolgen habe, solange diese sich in einem angemessenen Rahmen bewegen.

Die Analogie sei dem Höchstgericht zufolge naheliegend: Die Berufsunfähigkeitsversicherung sei gesetzlich nicht geregelt, weise aber klare Ähnlichkeiten zur Unfallversicherung auf: Beide sind Summenversicherungen, die Leistung von der Entwicklung des Gesundheitszustands abhängig.

Solche Analogien seien aber nicht ohne weiteres zulässig. Nur wo ein Gesetz planwidrig oder anscheinend grundlos unvollständig ist, dürfen Analogien gezogen werden. Die Ähnlichkeiten der Versicherungstypen deuten hier darauf hin, dass eine nicht beabsichtigte Lücke besteht.

Diese wäre sehr wohl durch analoge Anwendung zu füllen. Die Konsequenz für ihre Verletzung wäre damit aber noch nicht bestimmt. Nur mit einer Aufnahme in die konkreten Versicherungsbedingungen könne an sie beispielsweise eine Leistungsfreiheit gebunden werden.

Grundlegende Prinzipien

In den hier vorliegenden Versicherungsbedingungen sei keine Vereinbarung dazu getroffen, welche Folge eine Verletzung der Schadensminderungspflicht hätte. Auch wenn diese analog gilt, sei damit doch noch zu bestimmen, worauf ihre Verletzung hinauslaufen muss.

Der OGH nahm unter anderem auf bundesdeutsche Lehre und Judikatur Bezug. Überwiegende erachte diese trotz Fehlens einer gesetzlichen und vertraglich vereinbarten Schadensminderungsobliegenheit eine solche in der Berufsunfähigkeitsversicherung als gegeben.

Abgeleitet werde sie aus der allgemeinen Schadensminderungspflicht oder aus den Grundsätzen von Treu und Glauben. Letztere sieht sie verletzt, wenn adäquate Behandlung nicht gewählt wird – sofern diese einfach und gefahrlos ist und die Gesundheit nicht einschränkt.

Psychopharmaka

Die analoge Anwendung der Bestimmungen für die Unfallversicherung schließt laut OGH die Anwendung jeglicher anderen allgemeinen gesetzlichen Bestimmung aus. Die Grundsätze von Treu und Glauben liegen aber auch dieser konkreten Schadensminderungspflicht zugrunde.

Eine genauere Bestimmung sei weder aus dem Gesetz noch aus den Versicherungsbedingungen ersichtlich. Aus den Grundsätzen von Treu und Glauben könne man also nur verlangen, dass der Versicherungsnehmer sich nicht in besonderer Weise ungewöhnlich und unsachgemäß verhält.

Psychopharmaka seien berüchtigt für Nebenwirkungen. Auch könne ein passendes Mittel oft erst nach Erprobung verschiedener Alternativen gefunden werden. Auch ohne den Versicherungsvertrag wäre es nicht unüblich für den Kläger, eine Therapie abzulehnen. Der Revision wurde der Erfolg versagt.

Die Entscheidung im Volltext

Die OGH-Entscheidung 7Ob45/19x vom 26. Juni 2019 ist im Rechtsinformationssystem des Bundes im vollen Wortlaut abrufbar.

Schlagwörter zu diesem Artikel
Berufsunfähigkeit · Gesundheitsreform
 
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