Zur Untersuchung nicht erschienen: Pension weg?

22.9.2021 – Zwei Mal war der Versicherungsnehmer zu Untersuchungsterminen erschienen. Als er nur einen Monat nach dem zweiten Termin wieder eine Einladung zu einer Nachuntersuchung erhielt, sah er dies nicht ein und leistete ihr nicht Folge. Daraufhin entzog ihm die PVA sowohl Berufsunfähigkeitspension als auch Pflegegeld. Der Oberste Gerichtshof betonte, dass eine ärztliche Untersuchung geeignet, erforderlich und adäquat sein muss; nur wenn dies zutreffe, könne deren Verweigerung leistungsschädlich sein. Da dazu aber Feststellungen der Vorinstanzen fehlten, wurde der Fall an das Erstgericht zurückverwiesen.

Seit Jänner 2017 erhielt ein 1968 geborener Versicherter von der Pensionsversicherungsanstalt eine Berufsunfähigkeitspension sowie ab April 2018 Pflegegeld der Stufe 3.

Im Kompetenzzentrum der PVA unterzog er sich im Jänner 2019 einer Nachuntersuchung durch einen Facharzt für Psychiatrie; es wurde festgestellt, dass eine Besserung des Gesundheitszustands ausgeschlossen sei, Berufsunfähigkeit auf Dauer bestehe und Rehabilitationsmaßnahmen nicht zweckmäßig und zumutbar seien.

Bereits vier Tage nach dieser Untersuchung wurde der Versicherte für Ende Februar erneut zu einer Untersuchung geladen. Diese erfolgte dann durch eine Fachärztin für Psychiatrie und Neurologie.

Einladung zur dritten Untersuchung

Rund einen Monat später lud die PVA den Versicherten zu einer ärztlichen Untersuchung für den 20. Mai ein, weil er den bisherigen Einladungen nicht Folge geleistet hätte. Dieses Schreiben wurde einige Tage später in einem weiteren Brief korrigiert.

In diesem hieß es, der Versicherte werde dringend ersucht, zwecks Erstellung eines medizinischen Gutachtens in das Kompetenzzentrum Begutachtung zu kommen. Die PVA wies dabei darauf hin, dass Leistungen ganz oder teilweise aberkannt werden können, wenn er sich der Nachuntersuchung entzieht.

Der Versicherte war am 20. Mai zwar körperlich und psychisch in der Lage, zur Nachuntersuchung zu erscheinen. Den Termin wollte er aber nicht wahrnehmen, weil er nicht einsehen konnte, warum er innerhalb von fünf Monaten eine weitere Vorladung zu einer dritten Nachuntersuchung erhalten hatte.

Pension und Pflegegeld entzogen

In zwei Bescheiden vom 5. Juli entzog die PVA dem Versicherten daraufhin das Pflegegeld und die Berufsunfähigkeitspension. Er sei trotz schriftlicher Aufforderung mit Hinweis auf die Folgen nicht zur ärztlichen Untersuchung gekommen; es werde angenommen, dass kein Pflegebedarf mehr bestehe.

Der Versicherte reichte dagegen Klage ein; er argumentierte unter anderem, dass die Anberaumung einer weiteren Nachuntersuchung so rasch nach der Untersuchung im Jänner nicht gerechtfertigt und schikanös gewesen sei. Er erfülle weiterhin die Voraussetzungen für einen Bezug von Pflegegeld und Berufsunfähigkeitspension.

Die PVA dagegen steht auf dem Standpunkt, er habe die für eine Entscheidungsfindung unerlässliche Untersuchung ohne triftigen Grund verweigert. Bei der Nachuntersuchung am 25. Februar sei nur eine Teilbegutachtung durchgeführt worden.

Die Ladung für den 20. Mai sei dagegen für Begutachtungen in den drei Fachbereichen Psychiatrie und Neurologie, Innere Medizin sowie Orthopädie vorgesehen gewesen und habe daher der korrekten Entscheidungsfindung gedient.

Vorinstanzen wiesen Klage ab

Erst- und Berufungsgericht wiesen die Klagen gegen die beiden Bescheide ab, da die Voraussetzungen des § 99 Abs 2 ASVG erfüllt seien. Es habe sich dabei um eine Ermessensentscheidung der PVA gehandelt, die vom Gericht nicht überprüft werden könne.

Die für 20. Mai 2019 angeordnete Nachuntersuchung sei nicht unverhältnismäßig gewesen, es gebe keinen Hinweis auf Willkür oder Schikane der PVA. Der Versicherte habe den Termin zumindest leicht fahrlässig nicht wahrgenommen, die Entziehung der Leistungen sei daher zu Recht erfolgt.

Gegen das Urteil des Berufungsgerichts wandte sich der Versicherte in einer außerordentlichen Revision an den Obersten Gerichtshof als Revisionsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen.

Im Ermessen des Versicherungsträgers

In seiner rechtlichen Beurteilung betont der OGH die in den §§ 99 Abs 2 ASVG, § 366 ASVG sowie § 26 Bundespflegegeldgesetz (BPPG) geregelte Mitwirkungspflicht des Versicherten und die darin vorgesehenen Möglichkeiten, Leistungen zu entziehen.

Bei der Pflicht, sich einer ärztlichen Untersuchung zu unterziehen, handle es sich um eine Duldungspflicht, deren Erfüllung zwar nicht unmittelbar erzwungen werden könne, deren Verletzung aber Auswirkungen auf die Leistungsgewährung nach sich ziehen könne.

Die Anordnung einer ärztlichen Untersuchung liege im Ermessen des Versicherungsträgers. Die Frage, ob ein Versicherungsträger dabei sein Ermessen pflichtgemäß ausgeübt hat, sei der gerichtlichen Kontrolle im Rahmen der sukzessiven Kompetenz der Arbeits- und Sozialgerichte unterworfen, so der OGH.

Zumutbarkeit einer Behandlung

Im vorliegenden Fall stehe fest, dass die formalen Voraussetzungen der § 366 Abs 1 und 2 ASVG sowie § 26 Abs 1 Z 1 und 2 und Abs 2 BPGG in Bezug auf die angeordnete Nachuntersuchung erfüllt sind, so der OGH.

Darüber hinaus müsse eine angeordnete ärztliche Untersuchung im Sinn des Art 8 EMRK auch verhältnismäßig und damit geeignet, erforderlich und adäquat sein.

Diese Kriterien würden auch für die Zumutbarkeit einer medizinischen Behandlung gelten. Das Kriterium der Zumutbarkeit diene dazu, eine Grenze zu ziehen, für welche Risiken die Solidargemeinschaft und für welche Risiken der Versicherte selbst aufzukommen hat.

Zumutbarkeitskriterien

Voraussetzung für eine leistungsschädliche Verletzung der Mitwirkungspflicht sei, dass diese zumindest auf einem leicht fahrlässigen Verhalten des Versicherten beruht. Bei der Beurteilung sei auf objektive Zumutbarkeitskriterien abzustellen.

Zu letzteren zählen beispielsweise die mit der Maßnahme verbundenen Gefahren, die Erfolgsaussichten, die Folgen unter Berücksichtigung erforderlicher Nach- und Folgebehandlungen und die damit verbundenen Schmerzen bzw. Beeinträchtigungen.

Daneben gebe es aber auch subjektive Zumutbarkeitskriterien; eine Mitwirkungsobliegenheit bestehe insbesondere dann nicht, wenn dem Betroffenen die Erfüllung aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden könne.

Die schuldhafte Verletzung der Mitwirkungspflicht sei vom Pensionsversicherungsträger zu behaupten und zu beweisen, betont der OGH.

Feststellungen fehlen

Im vorliegenden Fall würden Feststellungen dazu fehlen, ob die weitere, für den 20. Mai 2019 angeordnete Untersuchung verhältnismäßig war; damit erweise sich das Verfahren als ergänzungsbedürftig.

In einem ersten Schritt sei zu prüfen, ob die Untersuchung tatsächlich geeignet ist, das im ASVG angesprochene Ziel zu erreichen, nämlich das Vorliegen und den Grad der gesundheitlichen Schädigungen festzustellen, die Voraussetzung für den Anspruch auf eine Leistung sind.

Weiters werde zu beurteilen sein, ob die Nachuntersuchung im konkreten Fall erforderlich war. Von mehreren geeigneten Maßnahmen zur Feststellung des Gesundheitszustandes sei nämlich die gelindeste Methode zu wählen.

Schließlich werde zu prüfen sein, ob die angeordnete Untersuchung im Rahmen einer Abwägung der Interessen des Versicherten und der Versichertengemeinschaft als adäquat anzusehen sei. Dabei sei auch zu berücksichtigen, dass es die dritte innerhalb eines halben Jahres anberaumte Nachuntersuchung war.

Revision erfolgreich

In seiner Revision behauptet der Kläger, dass die Pensionsversicherungsanstalt die Entscheidung aufgrund bereits vorhandener Daten und damit im Sinn der EMRK mit gelinderen Mitteln hätte treffen können.

Sollte sich allerdings ergeben, dass die angeordnete Untersuchung objektiv geeignet, erforderlich und adäquat war, so sei dem Kläger entgegenzuhalten, dass er die Nachuntersuchung nicht wahrnehmen wollte, obwohl er dazu in der Lage gewesen wäre.

Insgesamt erwies sich die Revision als berechtigt; die Sozialrechtssache wurde zur ergänzenden Erörterung und neuerlichen Entscheidung an das Erstgericht zurückverwiesen.

Die Entscheidung im Volltext

Die OGH-Entscheidung 10ObS21/21t vom 22. Juni 2021 ist im Rechtsinformationssystem des Bundes im vollen Wortlaut abrufbar.

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Berufsunfähigkeit · Gesundheitsreform · Pension  · Sozialrecht
 
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