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Zwist zwischen Versicherern nach Erkrankung im Ausland

24.4.2019 – Ein Österreicher erlitt in New York einen Schlaganfall, wurde dort in einem Spital behandelt und schließlich per Flugambulanz nach Österreich zurückgeflogen. Er hatte sowohl eine Auslandsreisekrankenversicherung als auch eine Krankenzusatzversicherung abgeschlossen. Beide beinhalteten die Deckung von Rückholungskosten, letztere beschränkte Krankenhauskosten im Wesentlichen auf Österreich. Der OGH bestätigte die Entscheidungen der Vorinstanzen: Die Kosten der Flugambulanz werden geteilt, die Auslandsreiseversicherung muss die Behandlungskosten des New Yorker Spitals tragen.

Während eines Aufenthalts in New York erlitt ein Österreicher im November 2013 einen Schlageanfall. Er wurde zuerst in einem Spital behandelt und Anfang Dezember 2013 mit einer Flugambulanz nach Österreich zurücktransportiert.

Er hatte einerseits bei der D. AG eine Bündelversicherung mit Auslandsreisekrankenversicherung abgeschlossen, andererseits bei der M. AG einen Krankheitskostenversicherungsvertrag „Sonderklasse, Komfortschutz Österreich“.

Die D. AG hat unter anderem die Behandlungskosten durch das New Yorker Spital und die Kosten der Rückholung durch die Flugambulanz bezahlt. Nun forderte sie von der M. AG insgesamt 273.508,52 Euro.

Versicherungsbedingungen

In den Versicherungsbedingungen der D. AG war eine Subsidiaritätsklausel enthalten. Demnach hatte sie Leistungen nur zu erbringen, wenn für diese nicht von anderen Versicherungen oder sonstigen Dritten Ersatz verlangt werden konnte.

Auch in den „Ergänzenden Versicherungsbedingungen“ der M. AG war der Ersatz der Kosten eines Rücktransports des Versicherten aus dem Ausland „zum Zweck der medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in Österreich“ gedeckt.

Habe ein Versicherter bei „anderen Versicherungsträgern, Vereinigungen oder Institutionen“ Anspruch auf die Kosten des Rücktransports, so bestehe Versicherungsschutz nur insoweit, als die Kosten durch diesen Dritten nicht übernommen werden.

In einer weiteren Klausel (II.E) der M. AG wurde eine medizinisch notwendige, stationäre Heilbehandlung im Ausland darauf beschränkt, dass diese „auf Grund des medizinischen Standards in Österreich nicht durchführbar ist“.

Standpunkt der Klägerin

Die D. AG begründete ihren Anspruch damit, dass sie aufgrund der in ihren Versicherungsbedingungen enthaltenen Subsidiaritätsklausel nicht zur tatsächlich geleisteten Zahlung verpflichtet gewesen wäre.

Der Versicherungsnehmer habe aus dem Vertrag mit der M. AG Anspruch auf Deckung der Heilbehandlungs- und Rücktransportkosten gehabt, die D. AG habe daher einen Rückforderungsanspruch.

Darüber hinaus sei die Klausel II.E in den Bedingungen der M. AG untypisch, intransparent, überraschend, gröblich benachteiligend, sittenwidrig und daher nichtig bzw. unwirksam.

Beklagte lehnt Leistung ab

Die Klägerin habe als Auslandsreisekrankenversicherer die Leistungen erbringen müssen, so die M. AG. Sie selbst habe dagegen als Zusatzkrankenversicherer nach der „Sonderklasse-Zusatzkrankenversicherung (Komfortschutz Österreich)“ keine Leistung zu erbringen.

Eine Kostenübernahme für eine Heilbehandlung in einem ausländischen Krankenhaus käme nur infrage, wenn diese aufgrund des medizinischen Standards in Österreich nicht durchführbar ist.

Was die Rücktransportkosten betreffe, würden sich die Subsidiaritätsklauseln in den beiden Versicherungsverträgen aufheben; die M. AG sei daher nur zum Ersatz der halben Rücktransportkosten verpflichtet.

Vorinstanzen

Das Erstgericht entschied, dass die M. AG insgesamt 44.307,74 Euro an die D. AG zu zahlen habe, davon 35.000 Euro für die halben Kosten des Rücktransports und 8.457,48 Euro für Kosten des Krankenhausaufenthalts. Das Mehrbegehren wurde abgewiesen.

Was die Rücktransportkosten betreffe, liege Doppelversicherung vor, sodass § 59 VersVG zur Anwendung komme.

Die Subsidiaritätsklausel in den Bedingungen der M. AG umfasse auch die Klägerin, weil der Begriff „andere Versicherungsträger“ im Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers nicht auf Sozialversicherungsträger oder Körperschaften öffentlichen Rechts beschränkt sei.

Das Berufungsgericht bestätigte diese Entscheidung. Es ergänzte, dass ein durchschnittlich verständiger Versicherungsnehmer die Klausel II.E der M. AG nicht als einen weiteren Haupttarif für medizinisch notwendige stationäre Krankenhausaufenthalte im nichteuropäischen Ausland verstehen würde.

Teilung der Rücktransportkosten

Zur Beurteilung der Subsidiaritätsklausel der M. AG stellt der Oberste Gerichtshof fest, dass diese „dem üblichen Inhalt einer einfachen Subsidiaritätsklausel“ entspreche.

Die D. AG begründe ihren Anspruch auch darauf, dass unter dem von der M. AG verwendeten Begriff „Versicherungsträger“ eine Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts mit Aufgaben im Bereich der gesetzlichen Sozialversicherung zu verstehen sei.

Der OGH stellt klar, dass in den Bedingungen der M. AG von „anderen“ Versicherungsträgern die Rede ist. Damit müsse es einen „ersten“ Versicherungsträger geben; dieser müsse die beklagte M. AG sein. Sie sei wie die Klägerin ein „privater Versicherungsträger“.

Auch der Bezug auf „gesetzliche und vertragliche Ansprüche auf Kostenersatz“ weise darauf hin, dass auch private Versicherungsträger mit einbezogen seien.

Behandlungskosten im Ausland

Bei der vom Versicherungsnehmer bei der M. AG abgeschlossenen Versicherung handle es sich um eine „Zusatzkrankenversicherung für Sonderklasse mit Komfortschutz in Österreich“, betont der OGH.

Durch das Hervorheben, dass sich die Versicherung primär auf Österreich beziehe, könne ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer „nicht ohne weiteres“ einen umfassenden Versicherungsschutz auch im Ausland erwarten.

Die Klausel II.E sei „eindeutig“. Ein Verstoß gegen § 864a ABGB sei nicht erkennbar. Es stehe dem Versicherer frei, bestimmte Risiken vom Versicherungsschutz auszunehmen, wenn dies klar erkennbar geschieht. Ein Versicherungsnehmer müsse „stets mit Risikoausschlüssen und –begrenzungen rechnen“.

Sinn einer Krankenzusatzversicherung

Eine Krankenzusatzversicherung ergänze die gesetzliche Sozialversicherung um zusätzliche Leistungen. Im vorliegenden Fall gelte dies „noch dazu besonders hervorgehoben“ für Österreich.

Eine Deckungserwartung, dass eine Krankenzusatzversicherung auch alle Kosten einer Heilbehandlung im Ausland übernimmt, bestehe daher nicht, so der OGH.

Die Revision sei zulässig, weil der OGH eine der Klausel II.E vergleichbare Versicherungsbedingung bisher nicht auszulegen hatte. Aus den genannten Gründen versagt er ihr aber den Erfolg.

Die Entscheidung im Volltext

Die OGH-Entscheidung 7Ob111/18a vom 20. März 2019 ist im Rechtsinformationssystem des Bundes im vollen Wortlaut abrufbar.

Schlagwörter zu diesem Artikel
Krankenzusatzversicherung · Sozialversicherung
 
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