Betrunken vom Hochstand gestürzt: Zahlt Krankenversicherer?

5.11.2026 – Der Oberste Gerichtshof stellte klar: Auch ein einmaliger übermäßiger Alkoholkonsum kann missbräuchlich und damit laut Bedingungen vom Versicherungsschutz ausgenommen sein. Die entsprechende Klausel ist auch nicht intransparent. Der Versicherer ist leistungsfrei.

: Bild: Tingey Injury Law Firm

Mit einem Blutalkoholgehalt von zumindest 1,59 Promille stieg H. am 16. Juni 2023 auf einen Hochstand, um von diesem einen schweren Ansitzsack zu holen. Beim Abstieg verfehlte er die Leiter und stürzte rund 3,20 Meter in die Tiefe.

Aufgrund der bei dem Unfall erlittenen Verletzungen war H. vom 16. bis 29. Juni 2023 in einem Universitätsklinikum in Behandlung. Von seinem Krankenversicherer fordert er etwas mehr als 5.000 Euro für Kosten der Sonderklasse, Arzthonorare und Krankenhaus-Tagegeld.

Der Versicherer lehnte die Übernahme der Behandlungskosten und die Zahlung eines Tagegeldes ab, weil H. den Unfall durch missbräuchlichen Genuss von Alkohol herbeigeführt habe. H. reichte daraufhin Klage ein.

Bedingungslage

H. hatte eine private Krankenzusatzversicherung abgeschlossen, vereinbart waren die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaus-Tagegeldversicherung (AVB 1999).

Als Versicherungsfall galt nach Artikel 1.1.a) die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Versicherten wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

Kein Versicherungsschutz bestand nach Artikel 2.1.e) für Krankheiten, Unfälle und Unfallfolgen, die aufgrund eines missbräuchlichen Genusses von Alkohol oder Suchtgiften eintreten, verschlechtert werden oder durch die die Heilbehandlung erschwert wird.

Vorinstanzen weisen Klage ab

Erst- und Berufungsgericht wiesen die Klage ab: Feststellungen ergaben, dass H. durch die Alkoholisierung in seiner körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt war; er hat die Gefahr, in alkoholisiertem Zustand vom Hochstand zu stürzen, unterschätzt.

Missbräuchlicher Konsum von Alkohol liege auch bei einmaligem Konsum vor, wenn der Versicherte dadurch nicht mehr in der Lage ist, mit der Situation, in der er sich zur Zeit des Unfalls befindet, einigermaßen zurecht zu kommen, so die Vorinstanzen. Die Klausel sei auch nicht intransparent.

Die Revision wurde vom Berufungsgericht zugelassen, weil höchstgerichtliche Entscheidungen zur Frage fehlen, ob unter missbräuchlichem Genuss nur ein länger dauernder Konsum zu verstehen sei, und ob die Klausel intransparent im Sinne des § 6 Absatz 3 KSchG ist.

Auch einmaliger Genuss kann missbräuchlich sein

Der OGH betonte, dass es sich bei der Bestimmung des Punktes 2.1.e) der Bedingungen um einen Risikoausschluss handle. Dabei führe nicht ein bestimmtes Verhalten des Versicherten, nämlich der Alkoholmissbrauch, zum Entzug des Versicherungsschutzes.

Vielmehr seien Krankheiten und Unfälle vom Versicherungsschutz ausgenommen, für deren Eintritt oder Verschlechterung missbräuchlicher Genuss von Alkohol oder Suchtgift kausal ist. Auf ein schuldhaftes Verhalten des Versicherten komme es nicht an.

Dem Wortlaut der Bedingung sei nicht zu entnehmen, dass ein missbräuchlicher Genuss nur bei regelmäßigem, längerfristigem oder wiederholtem Konsum von Alkohol vorliegen könnte. Krankheiten würden zwar vor allem bei länger anhaltendem Alkoholmissbrauch auftreten, das gelte aber nicht für Unfälle.

Ein verständiger Versicherungsnehmer werde verstehen, dass die Unfallgefahr bei missbräuchlichem Alkoholgenuss steigt, sowohl wenn er einmalig als auch wenn er regelmäßig erfolgt, so der OGH. Auch ein einmaliger übermäßiger Alkoholgenuss könne missbräuchlich im Sinne des Risikoausschlusses sein.

Parallelen zur Unfallversicherung

Die Krankenversicherung decke auch Behandlungen, die Unfallfolgen sind; damit weise sie Parallelen zur Unfallversicherung auf. Dort werden Unfälle infolge einer wesentlichen Beeinträchtigung der psychischen oder physischen Leistungsfähigkeit des Versicherten durch Alkohol regelmäßig von der Versicherung ausgeschlossen.

Sinn dieser Ausschlussklausel sei es, Unfälle vom Versicherungsschutz auszunehmen, die Folge einer beim Versicherten schon vor dem Unfall vorhandenen, gefahrenerhöhenden Beeinträchtigung und sich daraus ergebenden Einschränkung sind, so der OGH.

Demselben Zweck diene Punkt 2.1.e) der AVB im vorliegenden Fall. Auch hier solle die Behandlung von Unfällen, für die eine alkoholbedingt erhöhte Gefahr bestand, von der Versicherungsdeckung ausgeschlossen werden.

Es sei kein Grund ersichtlich, der Regelung in Bezug auf die Behandlung von Unfallfolgen in der Krankenversicherung einen anderen Sinn zuzuschreiben als vergleichbaren Risikoausschlüssen in der Unfallversicherung.

Alkoholkonsum war missbräuchlich

Weil auch der einmalige Konsum von Alkohol zu einer stark gefahrenerhöhenden Beeinträchtigung führen kann, sei die Bestimmung nicht auf längerfristigen Alkoholmissbrauch zu beschränken. Der für einen Unfall kausale Konsum von Alkohol sei dann missbräuchlich, wenn dadurch die psychische Leistungsfähigkeit des Versicherten wesentlich beeinträchtigt war.

Bei welchem Alkoholisierungsgrad eine wesentliche Beeinträchtigung der psychischen Leistungsfähigkeit vorliegt, sei von den Anforderungen der vom Versicherten ausgeübten Tätigkeit hinsichtlich Aufnahmefähigkeit, Konzentrationsfähigkeit und Reaktionsfähigkeit abhängig.

Entscheidend sei, ob der Versicherte noch in der Lage ist, mit der jeweiligen Situation, in der er sich zur Zeit des Unfalls befindet, einigermaßen zurecht zu kommen. Im vorliegenden Fall sei H. trotz seiner beeinträchtigten körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit auf den Hochstand geklettert.

Er habe dabei alkoholbedingt die mit der ausgeübten Tätigkeit und seinem Alkoholisierungsgrad verbundene Sturzgefahr unterschätzt. Damit erweise sich sein Alkoholkonsum als missbräuchlich im Sinne des Punktes 2.1.e) der AVB 1999.

Klausel ist nicht intransparent

Sinn des Transparenzgebots des § 6 KSchG sei es zu verhindern, dass Verbraucher durch ein unzutreffendes oder unklares Bild zu einer vertraglichen Position von der Durchsetzung ihrer Rechte abgehalten werden, betont der OGH.

Ein durchschnittlich verständiger Versicherungsnehmer, der auch Maßstab für die Transparenzkontrolle sei, habe grundsätzlich mit Risikoausschlüssen und Einschränkungen zu rechnen.

Dieser werde die Klausel nicht so verstehen, dass ein missbräuchlicher Genuss von Alkohol nur bei langfristigem Konsum vorliegen kann. Dass die Klausel keine konkreten Alkoholmengen oder Blutalkoholwerte nennt, mache sie ebenfalls nicht intransparent.

Eine Festlegung bestimmter Grenzwerte wäre nicht praktikabel, da das Ausmaß der Gefahrenerhöhung sowohl von individuellen Umständen als auch von äußeren Einflüssen abhänge, so der OGH. Der Revision des Versicherungsnehmers wurde daher nicht Folge gegeben.